Domanda di iscrizione nel registro dei praticanti

Ai sensi del Regolamento sul Tirocinio art. 6, comma 10, DPR 7 agosto 2012, n. 137
approvato il 17.07.2014 con Delibera CNPI n. 92/18

(la domanda deve essere in regola con le disposizioni che disciplinano l'imposta di bollo - € 16,00)

Al Consiglio dell'Ordine dei Periti Industriali 
della Provincia di Ravenna
Viale G. Pallavicini, 12 - Ravenna.

	Il/La sottoscritto/a ________________________________, 
nato/a a __________________ il ____________ 
residente in ____________________ via ____________________ n° ____  
C.A.P. _________  Tel. _________________ 
Codice Fiscale ______________________________ 
diploma (DPR 88/2010)________________________________________
articolazione ___________________________________ , 
e-mail ________________________
Cellulare ________________________________________

CHIEDE

di essere iscritto/a nel Registro dei Praticanti tenuto da codesto Consiglio e perciò, a tutti gli effetti di Legge,
DICHIARA:

1) di essere disponibile ad effettuare a tempo pieno la pratica professionale nella specializzazione __________________________  (indicare specializzazione tabella comparativa ordinamento previgente) presso lo Studio del ____________________ residente in ____________________ via ______________ n° ____ C.A.P. _________ Tel. __________ Codice Fiscale ______________ Partita IVA ________________ iscritto all'Ordine ___________________ della Provincia di _________________ dal ___________ al n° _______ nella specializzazione ____________________________ ;

2) di aver presa debita conoscenza del disposto del “Regolamento sul tirocinio ai sensi dell’art. 6, comma 10, del DPR 7 agosto 2012, n. 137 approvato il 17.07.2014 con Delibera CNPI n. 92/18 e s.m.i.”, con piena accettazione delle prescrizioni previste, impegnandosi alla loro integrale osservanza e a dare tempestiva comunicazione delle eventuali sopravvenute variazioni entro 30 giorni dal verificarsi delle stesse.

A corredo della presente domanda, secondo quanto riportato all’art. 7 del Regolamento in vigore,  il/la sottoscritto/a allega i seguenti documenti:

a)	Fotocopia del titolo di studio posseduto;…..omissis
b)	dichiarazione del professionista di cui all'Art. 2, comma 3.d e comma 4 della Legge n° 17/90 e s.m.i.;
c)	Copia del versamento di € 250,00 (causale obbligatoria: Iscrizione Registro Praticanti)  da effettuare con bonifico sul c/c. bancario intestato all'Ordine dei Periti Industriali di Ravenna  - coordinate IBAN: IT06U0100513100000000016863 –    presso BNL-Gruppo BNP Paribas – Piazza del Popolo – Ravenna;
d)	due fotografie formato tessera firmate sul retro;
e)	Codice Fiscale;

./..

f)	Dichiarazione sostitutiva di certificazioni;
g)	copia di un documento d’identità valido.

	_____________, li __________

								In fede 

							______________________
								(firma)

Il dichiarante, identificato a mezzo del documento d’identità _____________________________ ammonito delle responsabilità penali connesse a eventuali dichiarazioni mendaci, ha sottoscritto in mia presenza la presente dichiarazione

nome cognome ________________________timbro e firma  _______________________________
qualifica            ________________________

Dichiarazione del professionista

Ai sensi del Regolamento sul Tirocinio art. 6, comma 10, DPR 7 agosto 2012, n. 137
approvato il 17.07.2014 con Delibera CNPI n. 92/18, 
di cui all'Art. 2, comma 3.d e comma 4 della Legge n° 17/90 e s.m.i.;

DICHIARAZIONE DEL PROFESSIONISTA

	Il sottoscritto ________________________ nato a ____________________ il _________ e residente in _________________ via _________________ n. ______ C.A.P. _________ Tel. ___________ Codice Fiscale _______________ Partita IVA _________________________ iscritto all'Ordine  ______________________________ della provincia di ________________ dal ___________ al n. ______ nella specializzazione __________________ 

consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua responsabilità (art. 76, D.P.R. 445/2000)

DICHIARA

di aver ammesso in data _________  (cognome e nome ) ______________________ , nato a ______________ il __________ residente in __________________ via _____________________ n. _______  C.A.P.______________ Codice Fiscale ____________________________
specializzazione ___________________ (indicare specializzazione tabella comparativa ordinamento previgente),  all'esercizio del Tirocinio nel proprio studio ai sensi del Regolamento sul Tirocinio art. 6, comma 10, DPR 7 agosto 2012, n. 137, approvato il 17.07.2014 con Delibera CNPI n. 92/18 e s.m.i., di assumersi la responsabilità professionale di seguire il Praticante impartendogli una adeguata istruzione sia sotto il profilo tecnico che deontologico per le competenze professionali e di assicurare che il Tirocinio si svolga in modo funzionale al conseguimento delle capacità necessarie per l’esercizio e la gestione organizzativa della professione.
 
DICHIARA

di aver preso conoscenza del Regolamento sul Tirocinio art. 6, comma 10, DPR 7 agosto 2012, n. 137 approvato il 17.07.2014 con Delibera CNPI n. 92/18 e s.m.i., per la disciplina delle modalità di iscrizione e di svolgimento del praticantato nonché sulla tenuta dei relativi registri", ai sensi del Regolamento suddetto, di avere presso il proprio studio……. (massimo di n. 3 praticanti  contemporaneamente).

SI IMPEGNA

ad inviare, senza alcuna richiesta, a codesto Consiglio Provinciale le relazioni ed attestazioni previste dal suddetto Regolamento.

	La presente dichiarazione è rilasciata, su richiesta dell'interessato, ai sensi del suddetto Regolamento per gli usi consentiti dalla Legge.

	_____________ , li____________

									In fede 

								____________________
								         (timbro e firma )

Dichiarazione sostitutiva di certificazioni

NOTA: La presente Dichiarazione sostitutiva di certificazioni è da presentare con la domanda di iscrizione, accompagnata dalla fotocopia di un documento d’identità valido.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(Art. 46, DPR 28 dicembre 2000, n. 445) 

1) 	Il/la sottoscritto/a (a) 			
consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua responsabilità (art. 76, DPR 28 dicembre 2000, n. 445 )

DICHIARA

1) 	di essere nato/a a (b) 	
2) 	di essere residente in (c) 		
3) 	di essere cittadino/a italiano/a secondo le risultanze del Comune di (d) 		
4) 	di godere dei diritti politici;
5) 	di non avere mai riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso;
6) 	di essere (e)	
7) 	dà atto della propria esistenza in vita;
8) 	l’autenticità del proprio titolo di studio.

                                                                                                    Il/La Dichiarante
Data______________________                                  	
Esente da autentica di firma ai sensi dell’art. 3, comma 10 della L. 127/97 ed esente da bollo ai sensi dell’art. 14 tabella B dei D.P.R. 642/72
AVVERTENZA: IL DICHIARANTE DECADE DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI AL PROVVEDIMENTO EMANATO SULLA BASE DELLA DICHIARAZIONE NON VERITIERA.

ORDINE DEI PERITI INDUSTRIALI DELLA PROVINCIA DI RAVENNA
CONSEGNATO A MANO PRESSO LA SEGRETERIA

Timbro e firma                            ___________________________________

SPIEGAZIONE DEI RICHIAMI
(a) 	Indicare cognome e nome, data e luogo di nascita, residenza anagrafica e abitazione del dichiarante;
(b) 	Indicare il Comune di nascita e, tra parentesi, la provincia;
(c) 	Indicare il Comune alla cui anagrafe l’interessato è iscritto;
(d) 	Indicare il Comune di residenza. Per i residenti all’estero: se nati in Italia, indicare il Comune di nascita, se nati all’estero, precisare a quale titolo siano cittadini italiani;
(e) 	Indicare lo stato civile: celibe, nubile, coniugato ecc.