Domanda di iscrizione nel registro dei praticanti
(ai soli fini dell’ammissione all’esame di Stato per l’Abilitazione all’esercizio della libera professione 
di Perito Industriale e Perito Industriale Laureato)

Ai sensi del Regolamento sul Tirocinio art. 6, comma 10, DPR 7 agosto 2012, n. 137
approvato il 17.07.2014 con Delibera CNPI n. 92/18

	

	

(la domanda deve essere in regola con le disposizioni che disciplinano l'imposta di bollo - € 16,00)

Al Consiglio dell'Ordine dei Periti Industriali 
della Provincia di Ravenna
Viale G. Pallavicini, 12 - Ravenna.

	Il/La sottoscritto/a _____________________________ , nato/a a __________________ 
il ____________ residente in ______________________ via _________________ n° _______
C.A.P. _________ Tel. ____________ Codice Fiscale __________________________________ ,  
e-mail ________________________  Cellulare _______________________________

CHIEDE
di essere iscritto/a nel Registro dei Praticanti, ai fini dell’ammissione all’esame di Stato per l’abilitazione all’esercizio della libera professione (art. 3, comma 2 del Regolamento sul Tirocinio art.6, comma 10, DPR 7 agosto 2012, n. 137 approvato il 17.07.2014 con Delibera CNPI n. 92/18,  e s.m.i) per la specializzazione ________________________, tenuto da codesto Consiglio Provinciale e perciò, a tutti gli effetti di Legge,

DICHIARA:

di essere  in possesso della laurea, comprensiva di un tirocinio di sei mesi, conseguita nella classe…………………………………… (di cui all’art. 3, comma 2, lett. a) del Regolamento in vigore),
oppure
di essere  in possesso della laurea, comprensiva di un tirocinio di sei mesi, conseguita nella classe…………………………………… (di cui all’art. 3, comma 2, lett. b) del Regolamento in vigore),

oppure
di essere  in possesso del diploma universitario triennale in …………………………………… (di cui all’art. 3, comma 2, lett. c) del Regolamento in vigore),

oppure
di essere  in possesso del diploma di Perito Industriale (oppure di maturità tecnica di Perito Industriale)  - specializzazione …………………………………… di cui all’art. 3, comma 1, lett. a) e b) del Regolamento in vigore, con successiva  frequenza con esito positivo di:
 
-	corso di istruzione tecnica superiore (I.T.S.) …………………………………… di cui all’art. 3, comma 2, lett. d) del Regolamento in vigore,
oppure
-	corso di istruzione e formazione tecnica superiore (I.F.T.S.) …………………………………… di cui all’art. 3, comma 2, lett. d) del Regolamento in vigore,

presso ______________________________________ il ________________

2) di aver presa debita conoscenza del disposto del “Regolamento sul tirocinio ai sensi dell’art. 6, comma 10, del DPR 7 agosto 2012, n. 137 approvato il 17.07.2014 con Delibera CNPI n. 92/18 e s.m.i.”, con piena accettazione delle prescrizioni previste, impegnandosi alla loro integrale osservanza e a dare tempestiva comunicazione delle eventuali sopravvenute variazioni entro 30 giorni dal verificarsi delle stesse.

./..

A corredo della presente domanda, secondo quanto riportato all’art. 7 del Regolamento in vigore,  il/la sottoscritto/a allega i seguenti documenti:

a)	copia del versamento di € 250,00 (causale obbligatoria: Iscrizione Registro Praticanti)  da effettuare con bonifico sul c/c. bancario intestato all'Ordine dei Periti Industriali di Ravenna  - coordinate IBAN: IT06U0100513100000000016863 –    presso BNL-Gruppo BNP Paribas – Piazza del Popolo – Ravenna;
b)	due fotografie formato tessera firmate sul retro;
c)	Codice Fiscale; 
d)	copia semplice del titolo di studio posseduto;
e)	copia semplice diploma ITS con dichiarazione tirocinio;
f)	Dichiarazione sostitutiva di certificazioni;
g)	copia di un documento d’identità valido.

	_____________, li __________

								In fede 

							______________________
								(firma)

Il dichiarante, identificato a mezzo del documento d’identità _____________________________ ammonito delle responsabilità penali connesse a eventuali dichiarazioni mendaci, ha sottoscritto in mia presenza la presente dichiarazione

nome cognome ________________________timbro e firma  _______________________________
qualifica            ________________________

Dichiarazione sostitutiva di certificazioni

NOTA: La presente Dichiarazione sostitutiva di certificazioni è da presentare accompagnata dalla fotocopia di un documento d’identità valido.   

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(Art. 46, DPR 28 dicembre 2000, n. 445) 

1) 	Il/la sottoscritto/a (a) 			
consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua responsabilità (art. 76, DPR 28 dicembre 2000, n. 445)

DICHIARA

1) 	di essere nato/a a (b) 	
2) 	di essere residente in (c) 		
3) 	di essere cittadino/a italiano/a o di uno stato membro dell’Unione Europea o di essere in possesso di regolare permesso di soggiorno ai sensi del D.lgs n.286/98 e DPR 394/99 secondo le risultanze del Comune di (d) 		
4) 	di godere dei diritti politici;
5) 	di non avere mai riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso;
6) 	di essere (e)	
7) 	l’autenticità del/i propri/o Titolo/i di studio;
8) 	dà atto della propria esistenza in vita.

                                                                                                    Il/La Dichiarante
Data______________________                                  	
Esente da autentica di firma ai sensi dell’art. 3, comma 10 della L. 127/97 ed esente da bollo ai sensi dell’art. 14 tabella B dei D.P.R. 642/72
AVVERTENZA: IL DICHIARANTE DECADE DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI AL PROVVEDIMENTO EMANATO SULLA BASE DELLA DICHIARAZIONE NON VERITIERA.

ORDINE DEI PERITI INDUSTRIALI DELLA PROVINCIA DI RAVENNA
CONSEGNATO A MANO PRESSO LA SEGRETERIA

Timbro e firma                            ___________________________________

SPIEGAZIONE DEI RICHIAMI
(a) 	Indicare cognome e nome, data e luogo di nascita, residenza anagrafica e abitazione del dichiarante;
(b) 	Indicare il Comune di nascita e, tra parentesi, la provincia;
(c) 	Indicare il Comune alla cui anagrafe l’interessato è iscritto;
(d) 	Indicare il Comune di residenza. Per i residenti all’estero: se nati in Italia, indicare il Comune di nascita, se nati all’estero, precisare a quale titolo siano cittadini italiani;
(e) 	Indicare lo stato civile: celibe, nubile, coniugato ecc.