Domanda di iscrizione nel registro dei praticanti

Ai sensi del Regolamento sul Tirocinio art. 6, comma 10, DPR 7 agosto 2012, n. 137
approvato il 17.07.2014 con Delibera CNPI n. 92/18

(la domanda deve essere in regola con le disposizioni che disciplinano l'imposta di bollo - € 16,00)

Al Consiglio dell'Ordine dei Periti Industriali 
della Provincia di Ravenna
Viale G. Pallavicini, 12 - Ravenna.

	Il/La sottoscritto/a ________________________________, 
nato/a a __________________ il ____________ 
residente in ____________________ via ____________________ n° ____  C.A.P. _________  Codice Fiscale ______________________________ 
specializzazione ___________________________________ , tel. ______________________
e-mail ________________________, Cellulare ________________________________________

CHIEDE

di essere iscritto/a nel Registro dei Praticanti tenuto da codesto Ordine e perciò, a tutti gli effetti di Legge,

DICHIARA:

1)	di essere disponibile ad effettuare (oppure di aver effettuato) a tempo pieno la pratica professionale presso  la Ditta (Società, Impresa e/o altra denominazione) _____________________ con sede in ________ via ______________________ n° _____ C.A.P. ____________ Tel. ___________ Codice Fiscale ______ Partita IVA _____________ iscritta alla C.C.I.A.A. di ________________ dal _________ al n° _________ e di non svolgere praticantato per altra specializzazione e/o per altra attività professionale;

2) di aver presa debita conoscenza del disposto del “Regolamento sul tirocinio ai sensi dell’art. 6, comma 10, del DPR 7 agosto 2012, n. 137 approvato il 17.07.2014 con Delibera CNPI n. 92/18 e s.m.i.”, con piena accettazione delle prescrizioni previste, impegnandosi alla loro integrale osservanza e a dare tempestiva comunicazione delle eventuali sopravvenute variazioni entro 30 giorni dal verificarsi delle stesse.

A corredo della presente domanda, secondo quanto riportato all’art. 7 del Regolamento in vigore,  il/la sottoscritto/a allega i seguenti documenti:

a)	Fotocopia del titolo di studio posseduto;…..omissis
b)	dichiarazione del datore di lavoro;
c)	Copia del versamento di € 250,00 (causale obbligatoria: Iscrizione Registro Praticanti)  da effettuare con bonifico sul c/c. bancario intestato all'Ordine dei Periti Industriali di Ravenna  - coordinate IBAN: IT06U0100513100000000016863 –    presso BNL-Gruppo BNP Paribas – Piazza del Popolo – Ravenna;

d)	due fotografie formato tessera firmate sul retro;
e)	Codice Fiscale;

/..

f)	Dichiarazione sostitutiva di certificazioni;
g)	copia di un documento d’identità valido.

	_____________, li __________

								In fede 

							______________________
								(firma)

Il dichiarante, identificato a mezzo del documento d’identità _____________________________ ammonito delle responsabilità penali connesse a eventuali dichiarazioni mendaci, ha sottoscritto in mia presenza la presente dichiarazione

nome cognome ________________________timbro e firma  _______________________________
qualifica            ________________________

Dichiarazione del datore di lavoro

Ai sensi del Regolamento sul Tirocinio art. 6, comma 10, DPR 7 agosto 2012, n. 137
approvato il 17.07.2014 con Delibera CNPI n. 92/18

DICHIARAZIONE DEL DATORE DI LAVORO

	Il sottoscritto __________________, in qualità di legale rappresentante della Ditta (Società, Impresa e/o altra denominazione) ____________________ con sede in ______________ via ___________n.____ C.A.P. _________ Tel. ___________ Codice Fiscale _____________ Partita IVA ___________________ iscritta alla C.C.I.A.A. di _______________ dal ____________ al n. _________ ,

consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua responsabilità (art. 76, D.P.R. 445/2000)

DICHIARA

che il Per. Ind. _______________ , nato a ______________ il _________ residente in __________________ via ____________________ n. _____ C.A.P. __________________ Codice Fiscale ____________________ specializzazione ___________________ , è stato assunto alle dipendenze della Ditta (Società, Impresa e/o altra denominazione) in data _____________ in qualità di _________________ con mansioni tecniche inerenti al proprio titolo di studio, secondo quanto previsto all’Art. 16 del Regio Decreto 11.02.1929 n. 275 e dall’Art. 2 comma 3.a della Legge 02.02.1990 n.17 e s.m.i. In particolare il rapporto di lavoro subordinato ha orari e modalità idonei a consentire l’effettivo svolgimento del Tirocinio finalizzato a conseguire le capacità necessarie per l’esercizio e la gestione organizzativa della professione.

Curriculum:	(dettagliata descrizione dell'attività svolta atta a comprovare la continuità dell'affidamento all'interessato di funzioni tecniche rientranti nelle mansioni proprie della specializzazione relativa al diploma);

	La presente dichiarazione è rilasciata, su richiesta dell'interessato, ai sensi del  Regolamento sul Tirocinio art. 6, comma 10, DPR 7 agosto 2012, n. 137 approvato il 17.07.2014 con Delibera CNPI n. 92/18,  ai sensi dell'Art. 2.5 della Legge n.17/90 e s.m.i., per gli usi consentiti dalla Legge.

	L'interessato in data ________ ha volontariamente lasciato il servizio.

... oppure ...

	L’interessato è attualmente alle nostre dipendenze.

	_____________, li____________

									In fede 

								____________________
								        (timbro e firma )

Dichiarazione sostitutiva di certificazioni

NOTA: La presente Dichiarazione sostitutiva di certificazioni è da presentare con la domanda di iscrizione, accompagnata dalla fotocopia di un documento d’identità valido.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(Art. 46, DPR 28 dicembre 2000, n. 445) 

1) 	Il/la sottoscritto/a (a) 			
consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua responsabilità (art. 76, DPR 28 dicembre 2000, n. 445 )

DICHIARA

1) 	di essere nato/a a (b) 	
2) 	di essere residente in (c) 		
3) 	di essere cittadino/a italiano/a secondo le risultanze del Comune di (d) 		
4) 	di godere dei diritti politici;
5) 	di non avere mai riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso;
6) 	di essere (e)	
7) 	dà atto della propria esistenza in vita;
8) 	l’autenticità del proprio diploma di maturità tecnica industriale.

                                                                                                    Il/La Dichiarante
Data______________________                                  	
Esente da autentica di firma ai sensi dell’art. 3, comma 10 della L. 127/97 ed esente da bollo ai sensi dell’art. 14 tabella B dei D.P.R. 642/72
AVVERTENZA: IL DICHIARANTE DECADE DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI AL PROVVEDIMENTO EMANATO SULLA BASE DELLA DICHIARAZIONE NON VERITIERA.

ORDINE DEI PERITI INDUSTRIALI DELLA PROVINCIA DI RAVENNA
CONSEGNATO A MANO PRESSO LA SEGRETERIA

Timbro e firma                            ___________________________________

SPIEGAZIONE DEI RICHIAMI
(a) 	Indicare cognome e nome, data e luogo di nascita, residenza anagrafica e abitazione del dichiarante;
(b) 	Indicare il Comune di nascita e, tra parentesi, la provincia;
(c) 	Indicare il Comune alla cui anagrafe l’interessato è iscritto;
(d) 	Indicare il Comune di residenza. Per i residenti all’estero: se nati in Italia, indicare il Comune di nascita, se nati all’estero, precisare a quale titolo siano cittadini italiani;
(e) 	Indicare lo stato civile: celibe, nubile, coniugato ecc.