(FAC-SIMILE DOMANDA CANCELLAZIONE 
STP DA ALBO PROFESSIONALE)

(Marca da bollo da € 16,00)

Al Consiglio dell'Ordine dei Periti Industriali della Provincia di Ravenna

Il sottoscritto ____________________________________________________________________ nato a _______________________________________ il ___________________, residente in _______________________________________ Via_________________________ n._____ C.A.P___________ recapito telefonico (cell) _______________________ e-mail ___________________________
In qualità di legale rappresentante della Società tra Professionisti (ragione sociale) _________________________________________________ codice fiscale _________________  P.IVA _____________________  iscritta all’Albo nella sezione speciale STP al n. ___________, 

CHIEDE

a codesto Consiglio di voler cancellare la suddetta STP dall’Albo Professionale dei Periti Industriali per: (specificare la motivazione)  ____________________________________________

Il sottoscritto dichiara, inoltre, sotto la propria responsabilità:
-	di essere in regola con il versamento delle quote dovute all’Ordine per l’iscrizione alla sezione speciale dell’Albo STP, compresa quella dell’anno in corso (allegare fotocopia della ricevuta di pagamento).
-	di restituire allegato alla presente,  il timbro della STP (o, in alternativa, di non aver mai posseduto il timbro della STP).

Allega alla presente la seguente documentazione (barrare i punti pertinenti):
□  Copia dell’atto notarile di scioglimento della società.
□  Fotocopia (fronte/retro) di un documento di identità in corso di validità di ogni componente.
□  Certificato attestante la cancellazione dal registro delle imprese.
□  ___________________________________________________________

Data_________________                                                   Firma del Legale Rappresentante  
                                                                                             ___________________________

La cancellazione deve, perché abbia validità, essere:
•	inoltrata entro il 30 Settembre di ogni anno, come da delibera n. 80/93 del 11.10.1993;
•	consegnata personalmente alla segreteria dell'Ordine o tramite PEC.

Da compilare a cura dell'Ordine:
Il dichiarante, identificato a mezzo del documento d’identità _____________________________ ammonito delle responsabilità penali connesse a eventuali dichiarazioni mendaci, ha sottoscritto in mia presenza la presente dichiarazione
nome cognome ________________________                     _______________________________
qualifica            ________________________                                    timbro e firma