ORDINE DEI PERITI INDUSTRIALI 
DELLA PROVINCIA DI RAVENNA

SCHEDA DATI PERSONALI

	Dati Anagrafici	
	Cognome___________________________________________________
	Nome______________________________________________________
	Luogo di nascita______________________________________________
	Data di nascita_______________________________________________
	Codice fiscale________________________________________________
	Residenza
	Indirizzo_____________________________________________________
	CAP________________________________________________________
	Città________________________________________________________
	Provincia____________________________________________________
	Telefono_____________________________________________________
	e-mail_____________________________________________
	Dati Iscrizione Ordine
	Diplomato presso_____________________________________________________
	Anno diploma________________________________________________________
	Specializzazione______________________________________________________
	2° Diploma presso_____________________________________________________
	Anno 2° Diploma______________________________________________________
	2° Specializzazione____________________________________________________
	Attività
	1° Attività____________________________________________________________
	2° Attività____________________________________________________________

	Dati Attività
	Intestazione Studio_____________________________________________________
	Indirizzo Studio________________________________________________________
	CAP_________________________________________________________________
	Città e Provincia_______________________________________________________
	Telefono_____________________________________________________________
	Fax_________________________________________________________________
	Cellulare_____________________________________________________________
	Indirizzo Internet	_____________________________________________
	e-mail	_____________________________________________
	PEC	_____________________________________________
	Partita I.V.A.__________________________________________________________

	Varie
L'Ordine ha una Mailing List riservata agli iscritti a cui spedire periodicamente notizie ed aggiornamenti tecnici ed inerenti la professione tramite posta elettronica. 
Se si è interessati a ricevere tali informazioni barrare la seguente casella:
	
	                  Si, sono interessato a ricevere informazioni e notizie dall'Ordine tramite e-mail
	Disponibilità a partecipare alle seguenti attività dell'Ordine (indicare con una crocetta):
	
	              Commissioni tecniche                                                      Gruppi di lavoro
	      
	              Commissioni praticanti                                                     Altra attività 

	Indirizzo a cui inviare la corrispondenza (indicare con una crocetta):
	
	              Indirizzo Residenza                                                          Indirizzo Studio
	      
	             Altro (specificare)________________________________________________

	Preso atto dell'informativa allegata e fornita ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i., conscio che l'attività dell'Ordine richiede la 
	comunicazione ed il correlato trattamento dei dati personali, con la firma della presente ACCONSENTO al trattamento, alla 
	comunicazione ed alla diffusione dei miei dati personali, nei limiti indicati nell'informativa stessa.
	       
	Data ___________________                                             Firma______________________________

TUTELA DELLA PRIVACY
Informativa ai sensi D.Lgs. 196/2003 e s.m.i.

La normativa vigente (D.lgs.196/2003 e s.m.i.)  tutela la riservatezza dei dati personali di ciascun individuo e impone una serie di obblighi a chiunque (imprese, professionisti, enti pubblici) “ tratta” informazioni e dati riferiti alla persona.
Il nostro Ordine, nel totale rispetto della normativa, citata, assumerà tutte le cautele necessarie a garantire la piena sicurezza e riservatezza nel trattamento di dati e informazioni di natura anagrafica personale che gli iscritti ci comunicheranno o che rileveremo nel corso dei nostri rapporti con loro, allo scopo di assicurare in ogni caso la migliore qualità possibile del servizio reso.
Qualora ci trovassimo in presenza di dati definiti come “sensibili” chiederemo sempre e direttamente agli iscritti il loro consenso scritto per il trattamento dei dati stessi.
In relazione a tale trattamento gli iscritti potranno esercitare i diritti previsti all’articolo 13, ovvero:
•	Conoscere quali dati sono memorizzati e quali sono le specifiche finalità del trattamento;
•	Chiedere l’integrazione, l’aggiornamento, la rettifica o la modifica dei dati errati;
•	Opporsi, per legittimi motivi, al trattamento stesso di questi dati.

Ravenna, ………………………..

 firma

Ai sensi di quanto sopra, Autorizzo la pubblicazione sul sito internet dei seguenti dati:

 Recapiti telefonici ufficio
 Numero di cellulare
 Indirizzo e-mail
 Pec

Ravenna, _______________________

										firma