(Fac-simile  domanda  per Iscrizione all’Albo 
 2^ Specializzazione)

 (Marca da bollo  € 16,00)

Al Consiglio dell'Ordine dei Periti Industriali della Provincia di Ravenna

Il sottoscritto Per. Ind. ___________________________ nato a _____________(__) il ________________
e residente in ____________________(__) Via _________________ n° ______ Cell. _____________ Codice Fiscale _____________________________________________
già iscritto all'Albo Professionale tenuto da  codesto Ordine al n° ____ dal ___________ per la specializzazione ____________________________________, 
CHIEDE
a codesto On.le Consiglio di volerlo iscrivere al suddetto Albo anche per la seconda specializzazione ________________________________, come sotto riportato. 

All’uopo, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci (Art. 76 D.P.R. n° 445/00) e del fatto che la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni comporta la decadenza dei benefici eventualmente conseguiti (Art. 75 D.P.R. n° 445/00), dichiara quanto segue:

1)	di essere in possesso del diploma di Perito Industriale conseguito nell'anno scolastico _______ presso l'Istituto Tecnico Industriale ___________________ specializzazione in ______________ con votazione _______________ (oppure della Laurea in _________________ classe delle Lauree _________, conseguita presso ______________________________, Sede di ______________,  il _____________________ con votazione _____________);

2)	di avere conseguito l’abilitazione all’esercizio della libera professione di Perito Industriale nell’anno __________ presso ___________________________ per la specializzazione _______________, con votazione ______________. 

Allegati:
1)	Copia semplice del titolo di studio posseduto;
2)	La copia semplice del certificato di abilitazione professionale;
3)	Copia del versamento di € 80,00 (per assegnazione nuovo Timbro Professionale; causale obbligatoria: Timbro Professionale) da effettuare con bonifico sul c/c. bancario intestato all'Ordine dei Periti Industriali di Ravenna  - coordinate IBAN: IT06U0100513100000000016863 –  presso BNL-Gruppo BNP Paribas – Piazza del Popolo – Ravenna.

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     (luogo e data)                                                                            

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Da compilare a cura dell'Ordine:
Il dichiarante, con documento d'identità già in possesso della segreteria, a conoscenza delle responsabilità penali connesse a eventuali dichiarazioni mendaci, ha sottoscritto in mia presenza la presente dichiarazione

nome cognome ________________________timbro e firma  _______________________________
qualifica            ________________________