(FAC-SIMILE DOMANDA DI ISCRIZIONE ALBO PROFESSIONALE)
(marca da Bollo da € 16,00)

Al  Consiglio dell'Ordine dei Periti Industriali della Provincia di Ravenna

Il /La sottoscritto/a Perito Industriale (Nome e Cognome) nato a__________________ il__________ e residente in__________________ Via_________________________ n._____ C.A.P________ tel. _____________ in possesso del diploma di Perito Industriale capotecnico con specializzazione in___________________________ conseguito nell’anno_________ presso l’Istituto Tecnico Industriale  ________________________ (ove occorra l’abilitazione si aggiunga) e dell’abilitazione professionale conseguita nell’anno ________ presso l’Isituto Tecnico Industriale  ___________________________
CHIEDE
a codesto On.le Consiglio di volerlo iscrivere (o reiscrivere) all’Albo Professionale dei Periti Industriali nella specializzazione___________________ e dichiara nel contempo sotto la propria responsabilità di non essere iscritto in altri Albi Professionali dei Periti Industriali e di avere il seguente numero di Codice Fiscale _________________________.

Consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità (art. 76, D.P.R. 445/2000) 
DICHIARA
(dichiarazione sostitutiva di certificazioni art. 46, D.P.R. 445/2000)

a) 	di essere nato a_________________________________ il_________________________
b) 	di essere residente in _______________________________________________________
c) 	di essere cittadino italiano;
d) 	di non aver mai riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso;
e) 	l’autenticità del proprio diploma di maturità tecnica industriale;
f) 	l’autenticità del proprio titolo di abilitazione professionale;
g) 	l’autenticità del proprio codice fiscale;

Allega:
1) 	Copia semplice del diploma di maturità tecnica industriale;
2) 	Copia semplice del Diploma di abilitazione o relativa autocertificazione;
3) 	Ricevuta di versamento di € 168,00 (sul c/c. postale 8003,  causale 8617 per tassa di concessione Governativa);
4) 	Copia del versamento di € 400,00 (di cui € 150,00 per tassa prima iscrizione e € 250,00 per quota annuale iscrizione Albo Professionale, causale obbligatoria: Iscrizione Albo Professionale)  da effettuare con bonifico sul c/c. bancario intestato all'Ordine dei Periti Industriali di Ravenna  - coordinate IBAN: IT06U0100513100000000016863 –  presso BNL-Gruppo BNP Paribas – Piazza del Popolo – Ravenna;
5) 	Codice fiscale in copia;
6) 	Copia del versamento di € 80,00 (per assegnazione Timbro Professionale; causale obbligatoria: Timbro Professionale) da effettuare con bonifico sul c/c. bancario intestato all'Ordine dei Periti Industriali di Ravenna  - coordinate IBAN: IT06U0100513100000000016863 –  presso BNL-Gruppo BNP Paribas – Piazza del Popolo – Ravenna;
7) 	Copia di un documento d’identità valido.

ATTIVITA’ PREVALENTE
a) 	Libera Professione a tempo pieno	a
b) 	Libera Professione a tempo Part-Time	a
c) 	Dipendente Pubblico	a
d) 	Dipendente Privato	a
e) 	Altro_________________________________________________________
f) 	Sede attività: (Indirizzo, telefono e fax)______________________________

Nei casi a) e b) richiedere la documentazione per l’iscrizione all’Ente di Previdenza - EPPI
Nei casi c) e d) richiedere il modulo EPPI04, per dichiarare di non produrre reddito professionale.

Data___________________                                           Firma _______________________________

Il dichiarante, identificato a mezzo del documento d’identità _____________________________ ammonito delle responsabilità penali connesse a eventuali dichiarazioni mendaci, ha sottoscritto in mia presenza la presente dichiarazione

nome cognome ________________________timbro e firma  _______________________________
qualifica            ________________________