(Fac-simile da trascrivere)
Applicare marca da bollo euro 16,00

		ALL'ORDINE DEI PERITI INDUSTRIALI
		DELLA PROVINCIA DI RAVENNA
		Viale G. Pallavicini, 12
		48121 RAVENNA
		
Raccomandata A/R
oppure
PEC: ordinediravenna@pec.cnpi.it

		ALLEGATO A- MODELLO DI DOMANDA 

DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA SESSIONE, PER L'ANNO 2021, DEGLI ESAMI DI STATO
DI ABILITAZIONE ALL'ESERCIZIO DELLA LIBERA PROFESSIONE DI 
PERITO INDUSTRIALE E PERITO INDUSTRIALE LAUREATO

La domanda va compilata in stampatello in ogni sua parte

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome)
___________________________________________________________________________________
(per le coniugate indicare il solo cognome da nubile)

nato/a a (città/provincia) _______________________________________________________________ 

il____________________________________________

residente in (via/piazza, n. civico, C.A.P., città, provincia) _____________________________________
____________________________________________________________________________________

recapito telefono cellulare ______________________________________________________________

indirizzo di posta elettronica
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chiede di essere ammesso/a a sostenere le prove egli esami di Stato - sessione 2021 - di abilitazione all'esercizio della libera professione di PERITO INDUSTRIALE E PERITO INDUSTRIALE LAUREATO per la seguente specializzazione:
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(I possessori di diplomi universitari e lauree indicano unicamente le specializzazioni del nuovo Ordinamento)

A tal fine, consapevole delle sanzioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e successive modificazioni, e che i dati riportati dal sottoscritto/a assumono valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell'articolo 46 e 47, nonché delle conseguenze di carattere amministrativo e penale previste al successivo art. 76 per coloro che rilasciano dichiarazioni non corrispondenti a verità e falsità negli atti, dichiara:

- di non aver prodotto, per la sessione in corso, altra domanda di ammissione ad un diverso Collegio  
(Nota 1) __________________________________________________________________________

- di essere iscritto/a nel registro dei praticanti del Collegio di (indicare la provincia)
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- titolo di studio conseguito (Nota 2)
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- di aver svolto il tirocinio (Nota 3)
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_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

- dichiara, ai sensi dell'art. 39 Legge n. 448/1998 (Nota 4)
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Allega i seguenti documenti (Nota 5):
• curriculum in carta semplice, firmato dal/dalla sottoscritto/a, relativo all'attività professionale svolta ed agli
• eventuali ulteriori studi compiuti;
   eventuali pubblicazioni di carattere professionale;
• ricevuta del versamento di euro 49,58 dovuta all'Erario quale tassa di ammissione agli esami;
• fotocopia non autenticata del documento di identità;
• elenco in carta semplice, firmato dal/dalla sottoscritto/a, dei documenti, numerati in ordine progressivo, prodotti a corredo della presente domanda.

Indirizzo di posta elettronica al quale desidera che vengano inviate eventuali comunicazioni relative agli
esami________________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a consente il trattamento dei propri dati personali ai soli fini dell'espletamento delle procedure connesse allo svolgimento degli esami.

Data _________________                                                                         Firma (per esteso)

                                                                                         _______________________________________

NOTE

NOTA 1 - La presentazione, per la sessione in corso, di altra domanda di ammissione comporta, in qualsiasi momento, l'esclusione dagli esami (articolo 5, comma l, dell'Ordinanza Ministeriale).

NOTA 2 - Indicare uno dei titoli di cui all'articolo 2, commi 1 e 2, dell'Ordinanza Ministeriale, con la seguente precisazione:
a.	per i soli titoli di istruzione secondaria di secondo grado: denominazione della specializzazione, precisando se riferita al nuovo o precedente ordinamento;
b.	per i soli titoli di laurea di cui all'articolo 2, comma 2, lettere A, B, C dell'Ordinanza Ministeriale:
c.	dell'Istituto/Ateneo ove è stato conseguito il titolo;
d.	dell'anno scolastico/accademico di conseguimento;
e.	del voto riportato.

NOTA 3 - Indicare una delle modalità di cui all'articolo 2, comma 1, dell'Ordinanza Ministeriale, lettere A, B, C, D, E ed F. Coloro che siano in possesso, in aggiunta allo specifico diploma richiesto dalla normativa per l'iscrizione nei rispettivi albi, di uno dei titoli di cui al precedente art. 2, comma 1, lettere G ed H, ovvero di uno dei titoli di cui all'articolo 2, comma 2, lettera B della presente Ordinanza, dichiarano di aver svolto il tirocinio di cui all'articolo 55, commi 1 e 3, del DPR 5 giugno 2001, n. 328 - così come modificato dall'art. 1, comma 52 della legge n. 107/2015, anche espletato secondo le modalità indicate dall'articolo 6, commi da 3 a 9, del D.P.R. 7 agosto 2012, n. 137.

NOTA 4 - I/le candidati/e diversamente abili devono, ai sensi dell'art. 20 legge n. 104/1992, indicare quanto loro necessario per lo svolgimento delle prove (specifici ausili ed eventuali tempi aggiuntivi, come certificati da una competente struttura sanitaria in relazione allo specifico stato). Nella domanda deve essere attestata, con dichiarazione ai sensi dell'art. 39 della Legge n. 448/1998, l'esistenza delle "condizioni personali richieste" (articolo 5, comma 3, dell'Ordinanza Ministeriale).

NOTA 5 - La tassa di ammissione agli esami è dovuta all'Erario ai sensi dell'art. 2, capoverso 3, del D.P.C.M. del 21 dicembre 1990. Il versamento, in favore dell'ufficio locale dell'Agenzia delle Entrate, deve essere effettuato presso una Banca o un Ufficio postale utilizzando il modello F23 (codice tributo: 729T; codice Ufficio: quello dell'Agenzia delle Entrate "locale" in relazione alla residenza anagrafica del/della candidato/a).

La fotocopia di un documento di identità è presentata non autenticata ai sensi dell'articolo 38, comma 3, del D.P.R. n. 445/2000 e successive modificazioni.