DOMANDA DI CANDIDATURA
A COMPONENTE DEL CONSIGLIO TERRITORIALE DI DISCIPLINA

Al Collegio dei Periti Industriali e dei Periti Industriali Laureati 
della Provincia di Ravenna
Viale Giorgio Pallavicini, 12 
48121 Ravenna

Il sottoscritto (cognome nome)  nato a………il…………residente in (luogo) ………….via……………………………..
telcell……………e-mail PEC ………………………………..cod.fisc………………………………………………..., 
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000

CHIEDE

di essere ammesso alla valutazione per la nomina di componente del Consiglio territoriale di disciplina della Regione Emilia Romagna con sede presso il Collegio dei Periti Industriali della Provincia di Bologna, in qualità di:

A)	iscritto al Collegio dei periti industriali e periti industriali laureati della provincia di …….. al n. …..data di iscrizione ……. con specializzazione nella sezione …………………

B)	esperto esterno in materia deontologico-disciplinare, esercente la professione o attività lavorativadi (specificare) 

Quali titoli valutabili per il conferimento di detto incarico, dichiara quanto segue:
1.	di aver svolto i seguenti incarichi (funzioni disciplinari, di studio, istituzionali o altro)  in materia di deontologia e disciplina per conto del  (indicare: CNPI o di Collegi territoriali del Collegio dei peritiindustriali di…)
2.	di aver svolto i seguenti incarichi (indicare: funzioni disciplinari, di studio, istituzionali o altro…)  in materia di deontologia e disciplina per conto di altri Ordini / Collegi professionali di .........................................................................…di aver rivestito la carica di Consigliere del Collegio, locale o nazionale, presso:
Il Consiglio Nazionale dei ……..…dal………al….
Il Collegio/Ordine territoriale della provincia di…………..dal……al…..

3.	di aver pubblicato i seguenti studi specifici in materia di deontologia e disciplina(specificare) 
4.	di aver pubblicato i seguenti studi giuridico-amministrativi sulle libere professioni(specificare)  
5.	di aver svolto i seguenti incarichi di servizio a favore di pubbliche amministrazioni(specificare)  

Dichiara altresì

a)	di essere iscritto all’Albo da almeno 5 anni (valido per i soli interni al Collegio e o per gli esterni iscritti in altri Collegi/Ordini);
b)	di non avere legami di parentela o affinità entro il 3° grado o di coniugio con altro professionista eletto nel rispettivo Consiglio Direttivodel Collegio territoriale;
c)	di non avere rapporto di lavoro subordinato o legame societario con altro professionista che abbia presentato la propria candidatura per essere nominato nel medesimo Consiglio territoriale di disciplina;
d)	di non aver riportato condanne con sentenza irrevocabile, salvi gli effetti della riabilitazione: alla reclusione per un tempo non inferiore a un anno per un delitto contro la pubblica amministrazione, contro la fede pubblica, contro il patrimonio, contro l'ordine pubblico, contro l'economia pubblica, ovvero per un delitto in materia tributaria; alla reclusione per un tempo non inferiore a due anni per un qualunque delitto non colposo; 
e)	di non essere o essere stato sottoposto a misure di prevenzione personali disposte dall'autorità giudiziaria ai sensi del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, salvi gli effetti della riabilitazione.
f)	di non aver subito sanzioni disciplinari nei 5 anni precedenti ancorché impugnate;
g)	di non essere stato già componente di Consigli disciplinari territoriali per due volte consecutive.

Ogni comunicazionedovrà essere effettuata al seguente indirizzo PEC ………………………..

Data…………..……..						Firma ………………………………………….