(FAC-SIMILE DOMANDA CANCELLAZIONE ALBO PROFESSIONALE)

(Marca da bollo da € 16,00)

Al Consiglio dell'Ordine dei Periti Industriali della Provincia di Ravenna

Il sottoscritto Perito Industriale ____________________________________________ nato a______________________________________________ il ___________________, residente in___________________________ Via_________________________ n._____ C.A.P________ recapito telefonico / fax ___________________
Codice Fiscale _______________________________________________
iscritto all’Albo al n. ________ nella specializzazione _____________________________

CHIEDE

a codesto Consiglio di volerlo cancellare dall’Albo Professionale dei Periti Industriali per: (specificare la motivazione) __________________________________________________

La cancellazione dall’Albo comporta, qualora vi fosse l’iscrizione, l’automatica cancellazione da: 

Albo dei consulenti e Tecnici del Giudice;
Albo dei verificatori impianti secondo la legge 46/90;
Elenchi del ministero dell’interno L. 818/84. 

Il sottoscritto dichiara, inoltre, sotto la propria responsabilità:

a di essere in regola con il versamento delle quote, compresa quella dell’anno in corso (allegare fotocopia della ricevuta di pagamento);
a di restituire allegato alla presente, il timbro Professionale;
a di non avere mai posseduto il timbro professionale.

Data_________________                               Firma _______________________________

La cancellazione deve, perché abbia validità, essere:
•	inoltrata entro il 30 Settembre di ogni anno, come da delibera n. 80/93 del 11.10.1993;
•	consegnata personalmente alla segreteria dell'Ordine.

Da compilare a cura dell'Ordine:
Il dichiarante, identificato a mezzo del documento d’identità _____________________________ ammonito delle responsabilità penali connesse a eventuali dichiarazioni mendaci, ha sottoscritto in mia presenza la presente dichiarazione
nome cognome ________________________                     _______________________________
qualifica            ________________________                                    timbro e firma